kyste synovial

 définition:

Le kyste synovial est une tuméfaction remplie de liquide gélatineux produit par la membrane synoviale qui tapisse les tendons ou les articulations.
Il s’agit soit d’un kyste arthro-synovial (d’origine articulaire), soit d’un kyste téno-synovial (venant de la gaine des tendons).

  La consistance est caractéristique : 

tendue, plus ou moins mobile et parfois douloureuse à la pression ou dans certains mouvements.
Le kyste peut être volumineux ou discret, voire seulement visible avec des examens spécialisés.
Les différents types sont :

• Les kystes dorsaux du poignet ++++++

• Les kystes de la gouttière du pouls, sur la face antérieure du poignet, du côté du pouce

• Les kystes des doigts

• Les kystes de la poulie, petits mais douloureux, situés dans la paume à la racine du doigt.

L’apparition d’un kyste peut être brutale, à l’occasion d’un traumatisme ou d’un faux mouvement, ou d’apparition spontanée.
L’ancienneté est très variable ; le kyste existe parfois depuis plusieurs années.
Sa taille est variable dans le temps avec des périodes de disparition.

 Évolution et traitement:

Ces kystes sont la conséquence d’une hernie synoviale et sont beaucoup plus fréquents chez la jeune femme (dépendance hormonale ?
Parfaitement bénignes, sans autre conséquence que la gêne qu’elles occasionnent dans les mouvements (au poignet) ou dans la saisie des objets (au niveau des doigts).
Leur disparition spontanée complète est possible.
Pour les kystes du poignet, près d’1/4 s’estompe spontanément dans les six mois qui suivent leur apparition.
C’est pourquoi il n’y a pas d’exérèse chirurgicale de principe.

Traitement médical:

• Attelle de poignet nocturne (pour diminuer la sécrétion de liquide synovial)

• Ponction (peu recommandée, compte tenu du fort taux de récidive, sauf pour passer un cap difficile).

Traitement chirurgical:

Il n’est justifié que s’il existe une gêne, esthétique ou fonctionnelle, sachant que l’on ne peut pas donner de garantie formelle sur la disparition des douleurs.
Il consiste à retirer le kyste avec sa base d’implantation afin de minimiser le risque de récidive.
La brèche articulaire ainsi créée impose une immobilisation post-opératoire, de 10 à 15 jours (pour les kystes du poignet exclusivement) et peut occasionner une raideur contre laquelle il faudra parfois lutter par de la rééducation.

Quelques Conseils Pratiques:

_L’intervention est effectuée en ambulatoire le plus souvent sous anesthésie locorégionale
_Parfois un petit drain doit être conservé pendant 24 heures.
Seuls les kystes du poignet sont immobilisés par une attelle pendant 10 à 15 jours. La cicatrisation cutanée s’obtient en une quinzaine de jours. Quelques pansements sont nécessaires.
_Le patient peut se laver les mains après l’ablation de l’attelle ou des fils (10-15 jours).
_L’activité est reprise selon le type d’occupation, en général après 15 à 21 jours.
_La conduite automobile est possible après le 15ème jour une fois l’attelle retirée, ou avant en absence d’immobilisation.
Quelques séances d’ergothérapie peuvent être utiles en cas de raideur.

Complications:

Complications communes à la chirurgie de la main:

• Infection nosocomiale : La prise d’antibiotiques et une nouvelle intervention est parfois nécessaire

• Hématome : le diagnostic doit être précoce et, la reprise chirurgicale est également parfois nécessaire

• Syndrome de Sudeck (algodystrophie) : Sa manifestation est indépendante du type de chirurgie et peut survenir même après une simple immobilisation. La main devient gonflée, douloureuse, et s’enraidit progressivement. L’évolution peut être très longue. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, raideur des doigts et /ou du poignet, parfois de l’épaule). Le traitement est difficile et fait appel à des produits spécifiques et à la rééducation

• Accident d’anesthésie : du plus simple au plus grave, y compris le décès

Complications_spécifiques_au_kyste_synovial:

• Récidive du kyste : environ 5 % des cas. On discute alors l’opportunité de réintervenir

• Cicatrice inesthétique : surtout au dos du poignet. chirurgie plastique.

• Douleurs cicatricielles : par inflammation ou irritation des branches cutanées nerveuses autour de la cicatrice et/ou par synovectomie articulaire.

• Raideur articulaire : surtout avec les kystes dorsaux du poignet. L’enraidissement cède en règle générale à une rééducation prolongée.

Accouchement de siège

l'age gestationnel

Introduction:

La datation de la grossesse avec précision revêt une  importance cruciale pour la prise en charge de la grossesse (du premier trimestre jusqu’à l’accouchement) et s’avère particulièrement nécessaire aux fins de la détermination de la viabilité dans les cas de travail pré-terme et de grossesse prolongée.

A/ la datation clinique:

1.la date des derniers règles: 

Les critères de la datation en fonction de l’anamnèse menstruelle certaine présument la présence de cycles réguliers, d’une ovulation se manifestant au milieu du cycle, d’une fécondation se déroulant au cours de la journée médiane du cycle, d’une identification exacte du début des DR et d’un arrêt de l’administration de contraceptifs oraux remontant à plusieurs mois. ( age de grossesse = DDR+ 14)

 2. la hauteur utérine:

L’utérus est pratiquement de la taille d’un pamplemousse à 10- 12 semaines. À 20 semaines, le fond de l’utérus atteint l’ombilic. Après 20 semaines, la hauteur utérine, en centimètres, devrait correspondre à la semaine de gestation ; Les bruits du cœur fœtal sont audibles à 11- 12 semaines.

 toutefois, les facteurs qui affectent la taille de l’utérus (comme les fibromes) et les caractéristiques corporelles de la mère (comme l’obésité) affecteront également une telle estimation. (" HU = nbre de mois * 4 " ; sauf pour le 8ème et le 9ème mois "HU=(nbre de mois *4)-2")

B/ la datation en fonction des constatations échographique:

 Les mesures biométriques échographiques permettent de déterminer l’âge gestationnel en fonction de l’hypothèse selon laquelle la taille de l’embryon ou du fœtus correspond à l’âge de ce dernier. Les variations biologiques de la taille étant moins importantes au cours du premier trimestre qu’au cours du troisième trimestre, l’estimation échographique de l’âge gestationnel est donc plus précise au cours du premier trimestre que plus tard dans le cadre de la grossesse

     1.  au cours de premier trimestre:

le Diamètre Moyen du Sac gestationnel:  Au cours des trois à cinq premières semaines d’aménorrhée, la grossesse intra-utérine est d’abord signalée par la présence d’un sac gestationnel, mais  Cette façon de faire est moins fiable lorsque le DMS dépasse 14 mm ou lorsque l’embryon peut être identifié.
la Distance Vertex-Coccyx: elle offre l’estimation la plus précise de l’âge gestationnel, une fois que l’embryon est clairement visible. 
Entre la 12e et la 14e semaines, la distance vertex-coccyx et le diamètre bipariétal présentent un degré de précision semblable. Il est recommandé d’utiliser la distance vertex-coccyx jusqu’à 84 mm et d’utiliser le diamètre bipariétal pour ce qui est des mesures supérieures à 84 mm. 

  2. au cours du deuxième et troisième trimestres:

 Lorsqu’une échographie menée au deuxième ou au troisième trimestre est utilisée pour déterminer l’âge gestationnel, une combinaison de multiples paramètres biométriques (diamètre bipariétal, périmètre tête, périmètre abdominal et longueur du fémur) devrait être utilisée, plutôt que de n’avoir recours qu’à un seul paramètre.

Tétralogie de Fallot

définition:

c'est la plus fréquente des cardiopathies cyanogènes, elle comporte quatre anomalies dont 2 sont principales:  

• la sténose de la voie d'éjection de ventricule droit
• communication inter ventriculaire

les 2 autres anomalies décrites par Fallot  ne sont que la conséquence des deux premiers:

•   L'hypertrophie  du ventricule droit est secondaire à l'augmentation de pression provoquée par la sténose pulmonaire. 
•   La dextroposition de l'aorte, c'est-à-dire son déplacement partiel au-dessus du ventricule droit  par défaut d'alignement évoqué à l'origine de la communication inter ventriculaire.

 signes cliniques:

chez le nouveau né: 
la tétralogie de Fallot est bien supportée à la naissance et ne demande pas de traitement immédiat.e nouveau-né est le plus souvent bien coloré, rose, sans gêne particulière. L'attention est cependant attirée par la présence d'un souffle cardiaque, systolique, perçu à l'auscultation très tôt, dès la salle d'accouchement. Un souffle d'apparition aussi précoce doit faire pratiquer une échocardiographie en urgence.
 chez le nourrisson:
apparition de la cyanose, signe classique de la malformation dépend de sa forme anatomique. Habituellement, elle est retardée de plusieurs semaines et n'est observée au début que lors des efforts ou des colères.
 Habituellement, il n'y a pas de manifestation d'insuffisance cardiaque, l'enfant s'alimente correctement et sa croissance staturo-pondérale est normale, au moins dans les premiers mois de vie.
le petit enfant:
  « squatting » une attitude particulière que pouvaient prendre spontanément les enfants porteurs d'une Tétralogie de Fallot, en particulier après l'effort^. Ce comportement peut apparaître vers l'âge de 6 mois et consiste à adopter une position couchée « en chien de fusil », les cuisses repliées sur l'abdomen. 
Plus tard, quand l'enfant peut se tenir debout, il s'agit d'un accroupissement. Ces positions permettent effectivement une amélioration plus rapide de la désaturation artérielle en oxygène secondaire à un effort.
le grand enfant, adulte:

 Les complications peuvent être de trois ordres :

• malaise anoxique comme pour le nourrisson ;
• complications liées à la polyglobulie : fatigue, maux de tête, vertiges, thrombose veineuse ou artérielle.
• complications infectieuses : d'une part, la tétralogie de Fallot comporte un risque majeur d'endocardite.

diagnostic:

anténatale: aspect échographique (dextroposition de l'aorte,hypoplasie de la voie pulmonaire...)
post-natale:échographie  cardiaque+++, ECG, radiographie thoracique.

traitement:

son traitement est chirurgicale, 2 interventions ont été décrit:

1. chirurgie palliative: si l'enfant présente une cyanose intense et précoce et/ou des malaises anoxiques.elle consiste a faire une anastomose  entre l'aorte (ou une de ses branches) et l'artère pulmonaire pour améliorer l'apport sanguin dans les artères pulmonaires et donc l'oxygénation de tout l'organisme
2. chirurgie curatrice:  La date optimale serait entre le troisième et le douzième mois . Elle vise à fermer la communication inter-ventriculaire et à rétablir le mieux possible la perméabilité de la voie pulmonaire

Hydrocèle

Définition:

   L'hydrocèle est un épanchement liquidien dans la bourse. Il survient parfois chez l'adulte sans qu'on en identifie la cause, ou peut être secondaire à un traumatisme, une pathologie des bourses ou un cancer plus rarement.
   L'hydrocèle peut aussi toucher le nourrisson ; les testicules descendent à partir de la cavité abdominale, dans les bourses au moment de la naissance. Normalement la descente est suivie de la fermeture du petit canal par lequel les testicules sont descendus. Or, si ce canal demeure ouvert, il peut en résulter une accumulation d'un liquide dans le testicule, et par conséquent, son gonflement : cela est responsable d'une hydrocèle communicante.

Symptômes:

Les symptômes de l'hydrocèle sont les suivants :
==>une augmentation unilatérale ou bilatérale de la bourse ;
==>l'absence de douleurs généralement, mais la présence d'une gêne.

Diagnostic:

   Le diagnostic de l'hydrocèle est posé suite à des examens physiques.   Après avoir effectué une palpation, le médecin utilise une lumière mise de l'autre côté de la bourse pour voir si celle-ci est « trans-luminable » :     on voit passer la lumière à travers la bourse. Une échographie peut confirmer le diagnostic : ce recours aux ultrasons permet de confirmer le diagnostic et de vérifier l'absence de lésion testiculaire.

Traitement:

   Il existe plusieurs traitements de l'hydrocèle.
   Le traitement chirurgical est utilisé chez l'enfant en cas d'hydrocèle communicante. Cette technique consiste à ouvrir la bourse, aspirer le liquide et fermer la liaison entre la bourse et la cavité abdominale.
   Chez l'adulte, le traitement de la cause de l'hydrocèle réactionnelle pourra la faire disparaitre. L'intervention chirurgicale est nécessaire en cas d'hydrocèle persistante et sans cause retrouvée.

la ménopause

 

définition:

c'est un phénomène physiologique due à un épuisement progressif du capital folliculaire ovarien, aboutissant à une carence œstrogénique. 

diagnostique:

le plus souvent clinique par: aménorrhée d'au moins 12mois chez une femme d'un age compatible associer à un syndrome climatérique.
parfois il aura un recourt à la biologie (hystérectomie): 
                     taux d’estradiol effondré "E2=< 50pg/ml
                     taux de FSH> 20mUI/ml
                     hyperandrégénie relative
                     taux de progestérone indosable

les conséquences:

locale: 

•  atrophie vulvo-vaginale
• sécheresse de la muqueuse vaginale
• incontinence urinaire
• atrophie utérine
• atrophie endométriale

générale:

• involution adipeuse des seins
• prise de poids
• risques cardio-vasculaire
• ostéoporose
• pilosité de type  androgénique
• déshydratation de la peau et perte de l'élasticité 
• troubles sexuels
• troubles psychiques

le traitement:

en absence de troubles => aucun traitement
en cas de troubles climatériques => traitement hormonale substitutif selon:

1. le schéma séquentiel avec "règles" (25j/5j)
2. le schéma combiné continu sans "règles"  

mais, ce traitement nécessite une surveillance clinique et para-clinique de la tolérance et de l’efficacité à 3mois , à 6mois  puis annuel (mammographie,glycémie, triglycérides .....)
contre indication:

• antécédents de cancer de sein ou de l'endomètre
• antécédents d'accident thromboembolique
• insuffisance hépatique sévère.

dans ce cas là on peut prescrire d'autres traitement: Tibolone, B-alanine , phyto-œstrogènes.... 

le toucher vaginale

 

introduction :

c'est un examen qui consiste a introduire l'index et le majeur dans le vagin  pour apprécier l'état du col, il est opérateur dépendant et son apprentissage est long " 50 TV", mais c'est l'examen de référence pour le diagnostic et la surveillance de travail.
les modifications cervicale au cours du travail son résumé selon l'acronyme : "C.L.O.P.P" 

1/ Consistance:

tonique ==> consistance du nez
molle ==> consistance des lèvres
souple ==> intermédiaire
pendant le travail: tonique => souple => molle 

2/ Longueur:

col long ==> 3-5 cm
col court ==> 1-1.5 cm
col épais ==>  <1cm
col effacé ==> pas de col

3/ Ouverture:

col fermé ==> on ne peut pas introduire le doigt
col ouvert ==> on peut introduire un ou les deux doigts puis on écart entre les doigt (3,4,5,6,7,8,9 cm) on dit que c'est 10cm lors qu’aucun "bourrelet" de col est palpable autour de la présentation.

4/ Position:

postérieur ==> l'état normale du col en dehors de tout travail
centré ==> l'ors du travail
intermédiaire ==> ...

5/  Présentation:

haute ==> au dessus de plan des épines sciatique
basse ==> au dessous  de plan des épines sciatique ( signe de Farabeuf (+))
 céphalique:
             du sommet ==> on reçoit la fontanelle postérieur
             du front ==> on reçoit le nez de fœtus
             de face ==> on reçoit le menton
siège:
             complet ==> on reçoit le sacrum et les pieds
              partiel ==>  on reçoit seulement le sacrum
transversale :
                   ==> excavation vide, acromion .

diabète gestationnel

diagnostic:

Glycémie a jeun > 0.92 g/l    et / ou
glycémie post postprandial > 1.80 g/l à la première heure
                                            >1.35 g/l à la deuxième heure

Coduite à tenir :

durant la grossesse :

1. régime alimentaire ( 1600=>2000 Kcal/J réparties en trois repas et 2 collations.
2. si échec ( après 7 à 10j) insulinothérapie.
3. éducation de la femme.
4. surveillance obstétricale.

en post-partum :

1. arrêt de l'insulinothérapie.
2. surveillance par glycémie à jeun quotidienne jusqu'à 6à8 semaines après accouchement.   

                        si Gly < 1.05g/l  ==> normal
                        si Gly > 1.26g/l  ==> diabète type 2
                        si 1.05 g/l<Gly<1.26 g/l  ==> contrôle annuel du glycémie
 

fibrome utérin

définition :

c'est un tumeur béning formé à partir du muscle utérin touchant les femmes en périodes d'activité génitale

étiologie:

la cause principale reste inconnu , les facteurs favorisants à la formation des fibromes sont :

• les œstrogènes+++
•  la progestérone
• les facteurs de croissances ( IFG, ILGF......)

les facteurs protecteurs:

• le tabac
• la multiparitée
• les anti œstrogènes

diagnostic:

souvent asymptomatique
ménorragies
douleurs pelviennes 
signes urinaires( polakyurie, disurie.....)
bilan d'infertilité

évolution:

compression des organes de voisinage
complication infectieuse
nécrobiose aseptique
torsion (fibromes pédiculé)
dégénérescence maligne" exceptionnelle" 
complications obstétricales

traitement:

• abstention si asymptomatique
• traitement médicale si symptomatique ( progestatif, utérotoniques, anti LHRH+++)
• traitement chirurgicale par:

                             myomectomie si unique et large
                             hystérectomie inter-annexielle si multiples chez une femme non ménopausée
                             hystérectomie totale+ annexectomie si femme ménopausée
                             embolisation